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18/03/2020 

Note epidemiologiche, cliniche e speranze terapeutiche per fronteggiare il Coronavirus

SAMARA HEISZ VIA GETTY IMAGES

 

(Questo post è a cura del Prof. Giovanni Puglisi, primario emerito broncopneumologo dell’ Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini di Roma)

Il Coronavirus, di forma circolare con estroflessioni che gli permettono di legarsi alle cellule umane e ivi infiltrarsi, investe in un primo momento la parte superiore dell’apparato respiratorio e in un secondo tempo le vie aeree inferiori ove può causare una polmonite interstiziale. Per quanto riguarda la polmonite interstiziale è bene chiarire che ci troviamo di fronte ad una alterazione dell’interstizio polmonare che rappresenta il tessuto di rivestimento degli alveoli polmonari; tale alterazione, danneggiando gli alveoli, compromette gli scambi gassosi e può determinare una grave insufficienza respiratoria. Non è semplice differenziare la sintomatologia di una infezione influenzale da una da coronavirus: in fase iniziale i sintomi delle due patologie possono coincidere.

Il sopraggiungere tuttavia della dispnea (difficoltà respiratoria) per la presenza della polmonite interstiziale, ci induce a pensare che ci troviamo di fronte ad un aspetto caratteristico del coronavirus, segno della sua drammatica evoluzione. Accompagneranno la dispnea e l‘insufficienza respiratoria, l’ARDS e l’insufficienza renale (il quadro clinico, come è noto, si può spingere fino all’exitus). Giova rilevare che anche durante l’influenza comune possono verificarsi (sebbene più raramente) danni polmonari e nella forma della polmonite interstiziale (azione diretta del virus) e nella forma della polmonite batterica (complicanza sovrapposta all’azione del virus).

Ci aiuterà nell’approccio diagnostico differenziale il dato stagionale, il contesto epidemiologico e la evoluzione del quadro clinico. Tra i sintomi rilevati nella patologia da Coronavirus (febbre, tosse, rinorrea, mialgie, cefalea, espettorato, congiuntivite) la febbre (oltre i 37,5 gradi) e l’affanno (congiuntamente presenti) rappresentano quelli principali (85% dei pazienti infetti). Sono stati rilevati, oltre agli altri sintomi simil-influenzali, la diarrea e la presenza di sangue nell’espettorato (le percentuali sono tuttavia molto variabili tra gli autori che ne hanno riferito). In ogni caso è bene sempre porre attenzione alla comparsa di qualunque sintomo apparentemente simil-influenzale specialmente se detto sintomo acquista in vigore nell’arco di 2 giorni, ricordando che il soggetto maggiormente sospetto è colui che manifesta febbre, tosse e affanno. In un lavoro di Guan W. et Al. è stata rilevata nei pazienti affetti da COVID-19 la presenza di vetro smerigliato nel 50% dei casi alla TAC del torace e di linfopenia nell’82% dei casi; i ricoverati in terapia intensiva sono stati il 5%, i deceduti l’1,36% (dati tuttavia non coincidenti con quelli di successive pubblicazioni).

Il quadro clinico dell’infezione da COVID-19 in presenza di insufficienza respiratoria necessita della ventilazione meccanica e della unità di terapia intensiva; possono comparire la sepsi, lo shock settico e le sindromi da disfunzione multi-organo. Interessanti sono due studi, uno dell’Oms in Cina e l’altro del Centro cinese di controllo e prevenzione delle malattie (Ccdc). Secondo il primo studio del Febbraio 2020 che ha valutato 55.924 casi di soggetti contagiati dal coronavirus, la percentuale di letalità (rapporto tra contagiati e deceduti) è stato del 3,8%, percentuale in aumento con l’aumentare dell’età del contagiato fino al 21,9% per i soggetti sopra gli 80 anni; è stato inoltre rilevato una percentuale di letalità più alta tra il sesso maschile rispetto al sesso femminile (rispettivamente 4,7% e 2,8%), e una percentuale dell’1,4% nei pazienti privi di comorbilità; percentuali rilevate più alte tra quanti erano affetti da patologie concomitanti: malattie cardiovascolari, malattie respiratorie croniche, ipertensione arteriosa, epatopatie, neoplasie, stati di immunodeficienza.

Secondo il secondo studio (Ccdc), pubblicato anch’esso nel Febbraio 2020, sono stati analizzati 44.672 casi confermati con i seguenti risultati: tasso di letalità medio 2,3% (2,8 per cento nel sesso maschile e 1,7 per cento in quello femminile), nelle fasce di età 10-19 anni, 20-29 anni e 30-39 anni tasso di letalità dello 0,2%, 0,4% nella fascia 40-49 anni, 1,3% in quella 50-59 anni, 3,6% in quella 60-69 anni, 8% in quella 70-79 anni e 14,8% tra gli over-80, tasso di letalità dello 0,9% nei soggetti senza patologie concomitanti; tra i soggetti affetti da altre patologie, tasso di letalità del 10,5% in presenza di malattie cardiovascolari, del 7,3% nei diabetici, del 6,3% nei malati respiratori cronici, del 6% negli ipertesi, del 5,6% nei pazienti neoplastici.

Non esistono casistiche complete e definitive, tuttavia secondo quanto citato precedentemente è possibile fare alcune ragionevoli considerazioni riguardo ai pazienti infettati da coronavirus: la percentuale di letalità è superiore tra il sesso maschile rispetto a quello femminile, la gravità della malattia aumenta con l’aumentare dell’età, i soggetti senza patologie concomitanti presentano percentuali di letalità più basse della media. E’ bene precisare inoltre che circa l’ 80% dei soggetti con malattia virale da coronavirus contrae una forma molto lieve del virus (con un quadro simil-influenzale) e tutto finisce in pochi giorni. Per quanto riguarda il periodo di incubazione, cioè il periodo tra il contagio e lo sviluppo dei sintomi, nonostante non ci sia un’unanime opinione, ho trovato interessante uno studio di Lauer SA et Al. condotto su pazienti cinesi (181 casi confermati provenienti da 50 aree della Cina al di fuori della provincia di Hubei): secondo questo studio tutte le persone infette sviluppano sintomi entro 12 giorni per cui è ritenuto congruo un periodo di quarantena (periodo di isolamento che viene richiesto per gli individui che abbiano avuto contatti stretti con casi confermati di COVID-19) attivo di 14 giorni, sebbene in casi particolari potrebbero essere necessari periodi più lunghi.

In particolare il periodo mediano di incubazione è stato determinato in 5,1 giorni mentre è stato rilevato che il 97,5% dei pazienti aveva sviluppato i sintomi entro 11,5 giorni dalla potenziale data di infezione. Il nostro Istituto Superiore di Sanità ha riportato attraverso l’agenzia Nova alcuni dati sui decessi per infezione da coronavirus. Su 355 cartelle esaminate (riguardanti soggetti deceduti) 12 pazienti, pari al 3,4%, non avevano alcuna patologia concomitante; 84 soggetti deceduti (23,7%) aveva una sola patologia; 90 (25,4%) due patologie; 169 (47,6%) tre o più patologie.

E’ bene sintetizzare e ribadire alcuni aspetti educazionali e preventivi riguardanti il Coronavirus. La trasmissione avviene per contatto stretto con una persona contagiata (tosse, starnuti) o con oggetti contaminati (il Coronavirus può essere potenzialmente infettivo sulle superfici degli oggetti a temperatura ambiente fino a 9 giorni. Il virus non è molto resistente e bastano detergenti a base di candeggina o disinfettanti a base di alcol o acqua ossigenata per annientarlo) e toccando con le mani contaminate (non ancora lavate) bocca, naso e occhi. Per prevenire il contagio, è bene lavarsi spesso le mani, mantenere una certa distanza dalle persone ed evitare di toccarsi occhi, naso e bocca.

Regole da seguire: starnutire nel gomito anziché sulla mano per evitare la diffusione del virus nel caso si fosse infetti senza saperlo, non frequentare luoghi affollati, rimanere a casa. Considerato che per COVID-19 non sarà disponibile un vaccino prima della prossima stagione influenzale e che non disponiamo di farmaci antivirali mirati, le autorità sanitarie possono solo utilizzare le misure di distanziamento sociale per rallentare la trasmissione dell’infezione. Le norme di distanziamento sociale durante le pandemie influenzali si sono dimostrate efficaci. Queste norme se attuate tempestivamente e correttamente seguite dai cittadini producono il successo operativo.

Un’azienda di Pomezia si sta occupando in collaborazione con l’Università di Oxford di realizzare il vaccino che blocchi la diffusione del Covid-19; già nel mese di Luglio saranno effettuati i test sull’uomo e da fonti scientificamente attendibili risulta che si tratta di un progetto molto serio: sono attesi risultati consistenti. Anche alcuni ricercatori israeliani del  Galilee Reasearch Istitute si stanno adoperando per la creazione di un vaccino anti coronavirus e sono in attesa del benestare delle autorità sanitarie per poter eseguire test in vivo e avviare la produzione. Il vaccino mRNA-1273, realizzato negli Stati Uniti, sarà a breve sperimentato su 45 volontari tra i 18 e i 55 anni a Seattle. I volontari verranno seguiti per un anno; poi, se ci saranno riscontri positivi, il vaccino sarà provato su un numero più alto di volontari fino all’approvazione da parte dell’Ente Americano Food and Drug Administration (FDA).

Mentre proseguono i progetti di ricerca per i vaccini, l’attenzione è rivolta ai farmaci in parte già esistenti. Un protocollo terapeutico ancora sostanzialmente in fase di sperimentazione ma promettente prevede una combinazione di farmaci contro l’HIV (Lopinavir e Ritonavir) e un antivirale sperimentale, il Remdesevir utilizzato con scarsi risultati nella infezione da virus ebola, e la Clorochina. Con risultati incoraggianti è impiegato nel nostro paese a Napoli il Tocilizumab nel trattamento della polmonite da Covid-19: è un farmaco per il trattamento dell’artrite reumatoide e sembra aver dato buoni risultati nei pazienti affetti da infezione da coronavirus. Dai laboratori di ricerca olandesi (Università di Utrecht ed Erasmus Mc di Rotterdam) è giunta notizia secondo cui è stato individuato iil primo anticorpo monoclonale in grado di debellare la malattia da Covid-19. Tra un mese l’anticorpo 47D11 sarà somministrato ai pazienti. L’anticorpo immobilizza le protuberanze del virus, responsabili del danno polmonare, ne impedisce l’azione e ferma l’infezione.