DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGETTO DI EROGAZIONE
DI SOSTEGNO ECONOMICO PER EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA COVID 19
In attuazione della OCDPC n. 658 29/03/2020

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
Codice Fiscale _______________________________________________________________
Tel. fisso ____________________ Tel. cellulare ____________________
E-mail ____________________ Documento di identità tipo __________
n. _____________ Rilasciata da ______________ In data __
Consapevole delle conseguenze penali in materia di false dichiarazioni e delle norme vigenti in materia di
autocertificazione
DICHIARA

  1. Di essere di sesso  M  F e di nazionalità ___________
  2. Di essere nato/a _______________________ prov. () il____________
  3. Di essere residente in ALESSANDRIA Via _________________n°
    Di trovarsi nella seguente situazione emergenziale Covid 19 ( es. interruzione attività lavorativa, assenza di reddito nell’ultimo uno/due mesi a causa Covid 19)
    Descrivere sinteticamente la situazione ___________________________________________________________________________

Dichiara inoltre: (barrare le voci che interessano)
 di non possedere un patrimonio mobiliare superiore ad €. 6.000,00, incrementato di €. 2.000,00 per ogni componente del nucleo familiare successivo al primo, fino a un massimo di €.10.000,00,come prevosto dall’art. 5, comma 6 del DPCM 159/2013 (decreto ISEE);
 di non possedere beni immobili oltre la prima casa, residenza del nucleo familiare;
 di non aver percepito, nei primi tre mesi dell’anno in corso, un reddito familiare lordo complessivo superiore a quello indicato nella sottostante tabella, calcolato sulla scorta della retribuzione lorda al netto dei contributi previdenziali per i lavoratori dipendenti e come reddito netto dell’attività, determinato per cassa per i lavoratori autonomi (tale soglia di reddito è calcolata sulla base della soglia di povertà ISTAT per i comuni del Nord con popolazione tra 50.000 e 250.000 abitanti).

L’importo del contributo erogabile tramite voucher/buoni pasto è calcolato utilizzando la scala di equivalenza ISEE, sulla base di un contributo settimanale di € 50,00 a persona, arrotondato al fine di consentire l’erogazione di voucher/buoni pasto del valore di € 25,00 e multipli, come dettagliato nella tabella seguente:
Numero componenti Reddito massimo Scala
equivalenza ISEE Importo buono settimanale Importo
buono settimanale arrotondato
1 2.385,00 1 50,00 50,00
2 3.321,00 1,57 78,75 75,00
3 4.200,00 2,04 102,00 100,00
4 5.085,00 2,46 123,00 125,00
≥5 5.889,00 2,85 142,50 150,00
 di non beneficiare di sostengo pubblico (RdC, ReI, Naspi, Indennità di Mobilità, Cassa Integrazione guadagni o altre forme di sostegno previste a livello regionale o comunale);
 di non essere percettore di aiuti economici a qualsiasi titolo percepiti
 di percepire aiuti economici nel corrente mese da ________ per un importo non superiore a € 100 mensili

che i componenti del proprio nucleo familiare, oltre al/lla sottoscritto/a, sono i seguenti:

Cognome e nome Luogo e data di nascita Grado di parentela

Dichiara la presenza di particolari condizioni che accrescono il livello di fragilità familiare ( presenza minori al di sotto di anni tre; intolleranze alimentari)




A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche sopra indicate e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
A seguito dell’accettazione della domanda verranno indicate le modalità con cui si potrà beneficiare dei buoni spesa.

Il sottoscritto dichiara inoltre:

di aver preso atto che i dati personali, verranno trattati ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GDPR e del D.Lgs. 196/2003 – CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI e con la presente ne autorizza l’utilizzo.

Si precisa che le dichiarazioni sostitutive di certificazione dei requisiti, rilasciate dai richiedenti ai sensi del DPR 445/2000, potranno essere oggetto di controllo e verifiche con la collaborazione degli organi competenti.

Data _ Firma _________________________

Si allega copia di un valido documento di riconoscimento.