I principi della riforma e la sua attuazione, di Renato Balduzzi

Segnaliamo un articolo di Renato Balduzzi in corso di pubblicazione su Tra il dire e il fare, rivista dell’Archivio Osvaldo Piacentini (Reggio Emilia), il cui prossimo numero speciale sarà dedicato alla pandemia da Covid-19 e verrà presentato in webinar venerdì 29 gennaio, ore 17.

L’articolo, che alleghiamo, affronta il tema della riforma della medicina territoriale, riflettendo sui principi e sull’articolazione dell’intervento legislativo del 2012, nonché sulle ragioni della sua complessa e incompiuta attuazione. Che il nodo dei rapporti tra ospedale e territorio vada sciolto nella direzione della continuità assistenziale (e, volendo, anche mediante alcuni degli strumenti) allora indicati dal legislatore, può oggi meglio cogliersi alla luce dell’esperienza dolorosa, ma anche istruttiva della pandemia. Riuscirà la reazione che il nostro sistema sanitario sta opponendo al Covid-19 ad avere la meglio anche sulle “incertezze e sulle pigrizie dei decisori politico-amministrativi e sulle miopie corporative” che, negli anni, hanno frenato l’effettività della riforma?

Chi fosse interessato a partecipare al webinar del 29 gennaio, può scrivere all’indirizzo di questo ufficio stampa.

Ufficio stampa del prof. Renato Balduzzi

Corrispondo volentieri alla richiesta pervenutami 

da “Tra il dire e il fare” di riflettere sulla riforma 

della medicina territoriale del 2012 e sulla 

sua attuazione. 

Lo faccio cercando il più possibile di evitare 

la tendenza purtroppo diffusa, in quest’anno 

di prima e seconda ondata di pandemia da 

Covid-19, di battibeccare, tra studiosi di sanità 

pubblica o sedicenti tali, attorno all’individuazione 

di qualche decisione precedente o mancata 

decisione come causa principale o prevalente 

delle presenti difficoltà, invece di domandarci, 

tutti, quali siano le decisioni, in primo luogo, da 

assumere adesso e indifferibilmente e, in secondo 

luogo, quale sia il percorso da disegnare in 

prospettiva, una volta che questa emergenza sia 

rientrata.

Ciò premesso, il mio scritto si articola in cinque 

paragrafi:

1. che cosa si deve intendere per territorio e per 

sanità territoriale;

2. quali siano state le premesse culturali e giuridico-

istituzionali della riforma del 2012;

3. i principi e l’articolazione della riforma;

4. l’attuazione della medesima;

5. alcune conclusioni in prospettiva.

1. L’etimologia delle parole è quasi sempre utile, 

almeno quando non è troppo controversa. Per 

quanto riguarda la parola “territorio”, mi ha 

sempre colpito che, secondo una lettura accreditata, 

essa derivi da due parole con significato 

assai diverso, il cui intreccio tuttavia ci rivela 

qualche cosa dell’una e dell’altra. 

Territorium, infatti, è terra più terror1. La parola 

denota sia lo spazio geofisico, sia il potere che in 

quello spazio viene esercitato: c’è un rapporto di 

corrispondenza biunivoca tra le caratteristiche 

di una certa terra e quelle del potere che su di 

essa si esercita, nel senso che esse si influenzano 

a vicenda e la loro sintesi, o forse sarebbe meglio 

dire la loro risultante, è proprio il territorio. Il 

potere può presentarsi come più o meno decentrato 

e più o meno attento all’autonomia e alle 

peculiarità di parte e parte dello spazio in cui 

si esercita; può atteggiarsi secondo modalità di 

collaborazione/integrazione con gli spazi confinanti, 

oppure può perseguire forme e modalità 

di isolamento e di autarchia; può fondarsi sulla 

volontà delle persone che risiedono stabilmente 

in quella terra, oppure può trarre legittimazione 

da altre fonti o tradizioni, e financo da sé medesimo. 

La storia di quella terra, la sua morfologia 

e il deposito che i secoli hanno lasciato costituirà 

comunque un fattore con cui qualunque potere 

dovrà in qualche misura fare i conti. 

Queste considerazioni valgono naturalmente 

anche per i servizi sanitari allocati in un determinato 

territorio: essi dipenderanno dalle caratteristiche 

del potere che caratterizzano quel 

territorio, e pertanto, entro una variabilità che 

dipende dai caratteri dell’ordinamento cui quel 

potere si riferisce, potremo avere una situazione 

che ora privilegia i servizi considerati più remunerativi 

e maggiormente rispondenti agli interessi 

e valori di questa o quella categoria, ora i 

servizi caratterizzati da logiche redistributive di 

ricchezza e di opportunità, ora servizi organizzati 

reticolarmente piuttosto che secondo moduli 

più rigidamente gerarchici.

Assai opportunamente è stata rilevata, proprio 

all’interno della riflessione condotta dalla rivista 

che mi ospita, l’importanza di una maggiore 

valorizzazione dell’approccio per territori funzionali2: 

una siffatta notazione, evidentemente 

basata sulla constatazione che un territorio 

di confine richiede, in situazioni di epidemia e 

pandemia, azioni coordinate tra più poteri competenti 

su territori diversi, conferma, se ve ne 

fosse il bisogno, che il potere può tenere o non 

tenere in conto le interdipendenze funzionali, e 

che la scelta nell’uno o nell’altro senso viene a 

connotare il territorio nel suo insieme. Appunto, 

terra più terror.

12

2. Tra i caratteri del contesto spazio-temporale 

che più si impongono al potere politico in campo 

sanitario e che costituiscono una sorta di premessa 

sia culturale sia giuridico-istituzionale 

alla riforma del 2012 indicherei senz’altro, sotto 

il profilo culturale, la valorizzazione dei cosiddetti 

determinanti sociali, economici e ambientali 

della salute (i quali impongono una “presa 

in carico” del paziente che costituisce qualche 

cosa di qualitativamente differente dalla semplice 

risposta sanitaria prestazionale, e che ha 

come sfondo l’obiettivo, al tempo stesso evocativo 

e impegnativo, della “salute in tutte le politiche”)

3 e, sotto quello giuridico-istituzionale, la 

nozione di rete integrata dei servizi4, la quale a 

sua volta ha alla base un’altra rilevante acquisizione 

culturale, e precisamente l’importanza di 

quell’assistenza sanitaria primaria che, secondo 

la Dichiarazione di Alma Ata del settembre 

1978, “rappresenta la prima occasione di contatto 

degli individui, della famiglia e della comunità 

con il sistema sanitario nazionale, portando 

l’assistenza sanitaria il più vicino possibile ai 

luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo 

elemento di un processo continuo di assistenza 

sanitaria”5. Ho riportato un passaggio di quella 

Dichiarazione per via della straordinaria sintonia 

con il coevo art. 25, comma 3 della legge 

n. 833 del 1978, istitutiva del Servizio sanitario 

nazionale, secondo il quale l’assistenza medico-

generica e pediatrica avrebbe dovuto essere 

«prestata dal personale dipendente o convenzionato 

del servizio sanitario nazionale operante 

nelle unità sanitarie locali o nel comune di 

residenza del cittadino”. Se è vero che la legge 

833 prospettava un’alternativa per quanto attiene 

al regime dei medici di medicina generale e 

dei pediatri di libera scelta (convenzionamento 

o dipendenza), definita in seguito nel senso della 

seconda (ma senza che ciò comporti in alcun 

modo irreversibilità, come le ricorrenti proposte 

di “tornare alla dipendenza” testimoniano), è 

altrettanto vero che, anche scegliendo il regime 

di convenzionamento, resta ferma nel sistema 

della riforma sanitaria la centralità dell’integrazione 

tra i professionisti e il distretto sanitario o 

sociosanitario, cioè la struttura di base deputata 

ad esercitare il “potere” sanitario sul territorio, 

a sua volta strettamente collegata in rete con le 

strutture ospedaliere.

Proprio la stretta interdipendenza tra l’erogazione 

dei servizi attraverso la rete ospedaliera e 

quella che è demandata all’organizzazione della 

rete “territoriale” costituisce l’elemento cardine 

del sistema: c’è una sola “rete”, quella dei servizi 

sanitari e sociosanitari, al cui interno sono 

presenti, in forme integrate, la rete ospedaliera 

e quella territoriale, come c’è un solo territorio 

che, a seconda delle scelte di organizzazione che 

il livello regionale individua nell’ambito delle 

possibilità offerte dal Servizio sanitario nazionale 

(non va dimenticato che i principi di organizzazione 

dei servizi sanitari rientrano anch’essi 

tra i principi fondamentali cui la legislazione 

concorrente delle regioni deve ispirarsi)6, conoscerà 

modalità variegate di allocazione delle 

funzioni tra le diverse tipologie di aziende sanitarie.

Anche la risalente tendenza a riequilibrare un 

eccesso di attenzione e di risorse destinate alla 

sanità ospedaliera potenziando quella territoriale 

(tendenza alla quale, come vedremo tra 

poco, non si sottrarrà la riforma del 2012) va inquadrata 

dentro siffatte coordinate di sistema, 

e dunque vista non in chiave di competizione-

compensazione, ma di collaborazione-integrazione. 

Di ciò costituiscono eloquente conferma, 

in primo luogo, le diverse figure che i livelli di 

governo statale e regionale hanno individuato, 

nel tempo, quali centri di riferimento per l’erogazione 

dell’insieme delle cure primarie (Utap, 

case della salute, più di recente Uccp) e, in secondo 

luogo, la nozione stessa di continuità assistenziale7. 

Quanto alle prime, nella riflessione e 

negli argomenti addotti per motivare tali figure 

organizzative è sempre presente non soltanto 

il profilo dell’utilizzazione appropriata della 

rete dell’emergenza-pronto soccorso, ma altresì 

quella della riorganizzazione della rete ospedaliera 

e in particolare della riconversione dei piccoli 

ospedali. Per quanto attiene alla continuità 

assistenziale, la nozione stessa include, accanto 

ai profili temporali, anche quelli spaziali, che 

hanno a che fare con la strutturazione complessiva 

della rete e non soltanto con una sua parte: 

anzi, proprio l’insufficiente consapevolezza della 

stretta interdipendenza tra i profili spaziali e 

quelli temporali è probabilmente da annoverarsi 

tra le concause culturali dell’accezione ristretta, 

e della conseguente scarsa operatività, della figura 

del medico di continuità assistenziale (soltanto 

a seguito dell’emergenza pandemica si è 

le infrastrutture sociali

data vita concreta a una figura, quella delle unità 

speciali di continuità assistenziale, capace di 

riassumere in sé compiutamente l’unità tra i due 

profili)8.

3. Lo stallo operativo della medicina territoriale, 

a partire soprattutto da quella di famiglia, unitamente 

alla necessità di rimettere in equilibrio (e, 

in qualche caso, di costruire ex novo) la rete dei 

servizi sanitari, sbilanciata sull’ospedale sin dai 

tempi della legge Mariotti e che tale era rimasta 

nonostante l’impostazione riequilibratrice della 

legge n. 833 del 19789, costituirono le ragioni di 

fondo della riforma del 2012.

Per la prima volta le due sottoreti (ospedaliera e 

territoriale) sono oggetto di una considerazione 

contestuale: spending review, nel senso non di riduzione 

ma di revisione della spesa attraverso 

la predisposizione di indicazioni e strumenti di 

riorganizzazione della rete ospedaliera, e riequilibrio 

di attenzioni e risorse sul “territorio” 

stanno insieme, in una sorta di originale simul 

stabunt.

Va sottolineata, in proposito, la previsione (art. 

15, comma 13, lett. c), d.-l. n. 95/2012, conv., con 

modificazioni, dalla l. 135/2012) per cui i provvedimenti 

regionali di riduzione dello standard 

dei posti letto ospedalieri accreditati vanno 

adottati “sulla base e nel rispetto degli standard 

qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi 

relativi all’assistenza ospedaliera” fissati con regolamento 

approvato ai sensi dell’art. 1, comma 

169, l. 30 dicembre 2004, n. 311, e “nel rispetto 

della riorganizzazione dei servizi distrettuali e 

delle cure primarie finalizzate all’assistenza 24 

ore su 24”. Risulta cioè chiara, da un lato, la riconduzione 

della riorganizzazione della rete 

ospedaliera a parametri obiettivi desunti dai 

predetti standard qualitativi, strutturali, tecnologici 

e quantitativi e, dall’altro lato, la sua interdipendenza 

con la riforma dell’assistenza primaria. 

La storia del regolamento attuativo (d. m. 

2 aprile 2015, n. 70) è abbastanza nota, anche per 

quanto concerne la sua riconduzione, a opera 

della Corte costituzionale (sent. n. 134 del 2006), 

ad atto di specificazione dei livelli essenziali di 

assistenza sanitaria (Lea) e pertanto assoggettato 

alla medesima procedura di intesa con la Conferenza 

Stato-regioni10. Meno note sono le ragioni 

che ostacolarono l’adozione di tale atto, già previsto 

dalla cosiddetta legge Tremonti del 2004: 

affinché tali standard non fossero arbitrari, era 

indispensabile disporre di dati affidabili circa le 

dimensioni, i volumi e gli esiti relativamente a 

ciascuna tipologia di prestazione per struttura 

ospedaliera, e soltanto a valle del Programma 

nazionale esiti, gestito dall’Agenzia per i servizi 

sanitari regionali, ciò sarebbe stato possibile11.

La consapevolezza, in capo ai proponenti della 

riforma, delle difficoltà storicamente riscontrate 

nel cammino di potenziamento e riorganizzazione 

della medicina di famiglia indusse poi a 

prevedere una clausola di salvaguardia rispetto 

a possibili ulteriori ritardi e rinvii, contenuta 

nel comma 7 dell’art. 1 della riforma: qualora 

entro il termine previsto dal comma 6 (centottanta 

giorni dalla data di entrata in vigore della 

legge di conversione del decreto-legge), non 

si proceda all’adeguamento dei relativi accordi 

collettivi nazionali, il Ministro della salute, di 

concerto con il Ministro dell’economia e delle 

finanze (e sentite la Conferenza delle regioni e 

i sindacati), “emana, nelle more della conclusione 

della trattative, disposizioni per l’attuazione 

in via transitoria dei principi richiamati dal 

medesimo comma 6”, le quali, ai sensi dell’ultimo 

periodo della disposizione ora riportata, 

cessano di avere efficacia a decorrere dalla data 

di entrata in vigore dei predetti accordi collettivi 

nazionali. In tal modo il legislatore viene a 

indicare i principi che costituiscono l’ossatura 

della riforma della medicina territoriale. Scorrendoli, 

abbiamo la conferma della compattezza 

e organicità della visione del legislatore. Agli accordi 

collettivi nazionali si impone di garantire, 

nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del 

servizio, l’attività assistenziale per l’intero arco 

della giornata e per tutti i giorni della settimana, 

nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei 

medici di medicina generale, dei pediatri di libera 

scelta, della guardia medica, della medicina 

dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando 

le forme organizzative monoprofessionali 

delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e 

multiprofessionali delle unità complesse di cure 

primarie (UCCP), caratterizzate, queste ultime, 

proprio dal coordinamento e dall’integrazione 

dei professionisti delle cure primarie e del sociale 

a rilevanza sanitaria, oltre che dalla possibilità 

che per esse le aziende sanitarie possano 

adottare, anche per il tramite del distretto sani

le infrastrutture sociali

tario (individuato, in continuità con l’opzione di 

fondo della legge n. 833 del 1978, come lo snodo 

attorno al quale ruota l’intero sistema della medicina 

di base) forme di finanziamento a budget. 

A coronamento di un sistema fortemente integrato 

si impone il ruolo unico per le funzioni di 

medico di medicina generale del Servizio sanitario 

nazionale.

A conferma della ricostruzione qui offerta circa 

il significato di sistema della riforma del 2012 

stanno altresì le disposizioni di raccordo tra le 

due sottoreti contenute nel menzionato d. m. n. 

70/2015: sia quella secondo cui le regioni devono 

individuare “le regole di integrazione dell’ospedale 

con la rete territoriale di riferimento, 

in relazione a: ammissione appropriata, dimissione 

pianificata e protetta e partecipazione ai 

percorsi assistenziali integrati” (art. 1, comma 5, 

lett. m), sia il contenuto del punto 10 dell’Allegato 

1, dedicato alla continuità ospedale-territorio. 

Proprio tali clausole, tuttavia, evidenziano, anche 

per la timidezza delle loro previsioni (ad es., 

la lettera m) demanda a provvedimenti regionali 

che devono prevedere un documento che appunto 

individui le regole di integrazione ospedale-

territorio), il problema di fondo in questa 

sede più volte richiamato, cioè la necessità di 

sciogliere il nodo costituito dalla riorganizzazione 

della medicina generale.

4. Come già in passato verificatosi, né le premesse 

culturali e giuridico-istituzionali, né la costellazione 

dei principi ispiratori della riforma 

del 2012, a dispetto della sua larghissima condivisione 

all’interno della comunità scientifica e 

professionale del settore sanitario, hanno avuto 

la meglio sulle incertezze e sulle pigrizie dei 

decisori politico-amministrativi e sulle miopie 

corporative.

Ciò è avvenuto nonostante la presenza della 

già menzionata e innovativa previsione normativa, 

contenuta nell’art. 1, comma 7, del d.-l. n. 

158/2012 e volta ad assicurare comunque l’attuazione 

della riforma. 

Sia consentito sottolinearne almeno tre profili di 

qualche significatività (forse non toccherebbe a 

me fare ciò, ma la verità delle cose lo impone). 

In primo luogo, tale disposizione non conferisce 

una mera facoltà, ma un obbligo, decorrente dal 

maggio 2013, in capo al Ministro della salute e 

a quello dell’economia e delle finanze: da allora, 

si sono susseguite cinque diverse compagini 

governative, di vario orientamento e colore 

politico-partitico, ma tale obbligo non è stato 

adempiuto. 

In secondo luogo, la tecnica usata dalla disposizione 

appare rispettosa sia dell’autonomia 

regionale, sia di quella sindacale: l’attuazione 

della riforma attraverso tali disposizioni è qualificata 

come “provvisoria”; le disposizioni sono 

di natura “cedevole”, nel senso che la loro efficacia 

cessa con l’entrata in vigore degli accordi 

collettivi; vanno sentite sia la Conferenza delle 

regioni sia le organizzazioni sindacali maggiormente 

rappresentative.

In terzo luogo, la praticabilità tecnica del comma 

7 trovava conforto nella circostanza che sia gli 

accordi nazionali, sia quelli integrativi regionali 

non dovessero comportare ulteriori oneri per 

la finanza pubblica (e anzi veniva richiamato 

il comma 25 dell’art. 15 del d.-l. n. 95 del 2012, 

conv. nella l. n. 135 del 2012, che includeva anche 

il personale convenzionato con il Ssn nel 

capo di applicazione delle disposizioni di limitazione 

della crescita dei trattamenti economici 

anche accessori del personale delle pubbliche 

amministrazioni) e che pertanto le disposizioni 

di attuazione potessero muoversi dentro un 

terreno chiaramente individuato, quello delle 

migliori pratiche organizzative per favorire l’integrazione 

della medicina territoriale all’interno 

della complessiva rete sanitaria. 

Le premesse culturali e giuridico-istituzionali, 

sopra sintetizzate, non sono state tuttavia sufficienti 

ad assicurare alle norme legislative e alle 

clausole degli accordi collettivi nazionali una 

traduzione effettiva e omogenea nelle diverse 

regioni e all’interno delle medesime. 

Alla base di questa ineffettività stanno certamente 

più concause12, ma credo che la prima tra 

esse sia proprio l’incapacità (o la mancata volontà) 

di istituire un solido legame tra il profilo 

spaziale e quello temporale, e dunque, in altre 

parole, l’incapacità di percepire il territorio in 

quella pienezza di significato cui si è accennato 

all’inizio di questo contributo. Un’incapacità e 

una mancanza di volontà che toccano in generale 

tutta la cosiddetta medicina convenzionata, 

ma che risultano particolarmente evidenti nelle 

vicende specifiche concernenti la posizione e il 

le infrastrutture sociali

ruolo dei medici di medicina generale all’interno 

del Servizio sanitario nazionale13. 

Accanto a questa causa, un’altra va evidenziata: 

la tendenza, forte in sanità ancorché presente 

in altri comparti, a pensare che la difficoltà di 

attuare approcci politico-amministrativi innovativi 

possa essere superata ripetendo e iterando 

formule programmatorie e normative che li condensano14. 

Tuttavia, ancorché sia difficile non provare un 

senso di sconforto a fronte dell’insufficiente attuazione 

del disegno riformatore, la riforma della 

medicina di famiglia deve essere valutata, al 

pari di ogni disposizione normativa, certamente 

come un “prescrivere”, un “dire” (per evocare il 

nome della rivista che ospita questa riflessione), 

e dunque come qualcosa di cui misurare l’attuazione, 

ma altresì come un “fare”, cioè come qualcosa 

che è già significativo per la sola circostanza 

che è approdato alla Gazzetta ufficiale e alla 

vigenza: non soltanto perché dà forza a quanti 

(regioni, aziende sanitarie, gruppi di medici di 

famiglia) vogliano, condividendone i principi e 

gli obiettivi, favorirne l’attuazione; non soltanto 

perché, entrando a comporre l’ordinamento giuridico, 

viene a fare sistema con altre disposizioni 

normative e ne condiziona l’interpretazione e 

l’applicazione; ma altresì perché – come è stato 

di recente osservato in dottrina – proprio in forza 

dello stretto legame tra la riconversione delle 

strutture ospedaliere, la definizione dei relativi 

standard e la riorganizzazione della medicina 

di base, le diverse parti del sistema sanitario 

territoriale, le quali sono contestualmente state 

destinatarie di un intervento legislativo coordinato 

ed organico, vengono a sorreggersi l’una 

con l’altra, con la conseguenza che la graduale 

applicazione degli standard ospedalieri viene, 

di fatto, a costituire il più potente motore di sviluppo 

della parte considerata storicamente più 

debole, appunto quella concernente i cosiddetti 

servizi territoriali15.

Sarebbe infatti sbagliato, sotto il profilo storico-

fattuale e sotto quello giuridico, pensare che il 

problema principale reso palese dall’emergenza 

Covid-19 stia nel numero e nella distribuzione 

dei posti letto, specialmente quelli di rianimazione 

e terapia intensiva. Nessun dubbio che la 

pandemia abbia colto impreparate le strutture 

sanitarie16 e che quindi, anche sotto il profilo del 

dimensionamento delle medesime, sia stato importante 

l’aumento (quasi il raddoppio) del numero 

di tali posti letto, purché modulare e reversibile 

a seconda del momento17. Guai però a pensare 

che quello sia stato il problema principale, 

perché significa non tenere in considerazione alcuni 

dati di fatto e alcuni elementi di sistema: sia 

perché, anche al massimo dei picco pandemico 

sinora registrato, non si è mai andati al di sopra 

di un’occupazione complessiva, durante la prima 

ondata di pandemia, del 50% dei posti letti 

disponibili in rianimazione e terapia intensiva (è 

senz’altro vero che, stante la distribuzione concentrata 

del picco, in alcune realtà territoriali la 

situazione sia stata e sia drammatica, ma non 

va dimenticato che in Italia abbiamo un Servizio 

sanitario nazionale, cioè incentrato sulla solidarietà 

tra i cittadini e i territori, e che pertanto 

la mobilità sanitaria è un elemento costitutivo 

del sistema, non semplicemente un suo fattore 

distorsivo cui porre rimedio…), sia perché tali 

posti letto non hanno subito una diminuzione 

nel decennio precedente18. Il problema, per contro, 

di ieri, di oggi e (speriamo) di domani, sta 

nella necessità di rispettare, valorizzare e tenere 

periodicamente aggiornati gli standard relativi 

all’assistenza ospedaliera e di pervenire il più 

rapidamente possibile alla definizione dei relativi 

standard dell’assistenza sanitaria territoriale, 

nonché di superare il mito del posto-letto19, a favore 

di una considerazione reticolare dei servizi 

che non significa semplicemente, secondo un 

mantra ripetuto all’inverosimile in questi mesi, 

più servizi territoriali, ma proprio più rete tra 

servizi territoriali ed ospedalieri, così da considerare 

in modo unitario la complessiva rete dei 

servizi sanitari e di tutela della salute.

E che questa conclusione sia esatta lo dimostra 

proprio, nella sua tragicità, la vicenda della pandemia 

in corso, dove non è casuale che a resistere 

meglio, nella generale difficoltà, siano quelle 

situazioni regionali dove le due facce della riforma 

sanitaria del 2012, quella ospedaliera e quella 

territoriale, sono state prese maggiormente sul 

serio, secondo modalità anche differenti e talvolta 

peculiari, ma dentro le coordinate culturali 

sopra riassunte. Situazioni regionali che hanno 

saputo, meglio di altri, considerarsi territorio in 

senso pieno e dunque sia declinare i servizi sanitari 

come la risultante delle due sottoreti, quella 

ospedaliera e quella territoriale, sia far intera

le infrastrutture sociali

gire il momento istituzionale (il potere) con la 

dimensione spaziale e temporale di esercizio del 

medesimo. Anche l’istituzione delle unità speciali 

di continuità assistenziale (art. 4-bis d.-l. 17 

marzo 2020, n. 18, conv. nella l. 24 aprile 2020, n. 

27) viene a confermare il quadro sin qui delineato, 

nel senso che ciò che manca non sono le singole 

figure assistenziali, ma la continuità della 

medesima, dove il termine continuità incorpora 

in sé sia la prospettiva spaziale, sia quella temporale: 

ma non è proprio questo il significato di 

territorio, di cui oggi scopriamo (o riscopriamo) 

il carattere di non finitudine?20

1 L. Bonesio, Documento commissione epistemologica, 

in http://www.societadeiterritorialisti.it.

2 G. Rinaldi, Istituzioni, esperti e territori alla prova 

del COVID 19, in tra il dire e il fare, giugno 2020, 

p. 14.

3 Impongono, in altre parole, l’allargamento del 

to cure al to care (sulla cui complementarità v., di 

recente, R. Balduzzi, La medicina oltre la cura, in 

BioLaw Journal-Rivista di BioDiritto, Special Issue 

2/2019, p. 379). Al di fuori dell’ottica della “presa 

in carico” non si dà possibilità di funzionamento 

concreto del continuum prevenzione-cura-riabilitazione: 

si v. in particolare E. Guzzanti, L’assistenza 

primaria in Italia, dalle condotte mediche al 

lavoro di squadra, a cura di M.C. Mazzeo, G. Milillo, 

A. Cicchetti, A. Meloncelli, Edizioni Iniziative 

Sanitarie, Roma, 2009, spec. pp. 83 ss.

4 Sulla nozione di integrazione, con particolare riguardo 

a quella socio-sanitaria, rinvio al mio Cinque 

cose da fare (e da non fare) in sanità nella (lunga 

e faticosa) transizione verso il post-pandemia, in Corti 

supreme e salute, n. 2/2020, p. 350.

5 Ancora di recente sottolineano la rilevanza di tale 

documento E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma 

dell’assistenza primaria, tra legge statale, accordi collettivi 

e programmazione regionale, in Corti Supreme 

e Salute, n. 2/2019, pp. 259 ss.

6 Sul punto rinvio al mio Titolo V e tutela della salute, 

in R. Balduzzi, G. Di Gaspare, Sanità e assistenza 

dopo la riforma del Titolo V, Milano, Giuffrè, 

2002, pp. 17 ss.; Id., Considerazioni di sintesi, in La 

sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tutela 

della salute e progetto di devolution, a cura di R. 

Balduzzi, Milano, Giuffrè, 2004, pp. 391 ss.

7 Per una puntuale ricostruzione della travagliata 

storia della riorganizzazione dell’assistenza primaria 

v. E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma 

dell’assistenza primaria, cit., pp. 265 ss.

8 Sulle unità speciali di continuità assistenziale e 

sulla loro derivazione dalle unità complesse di 

cure primarie consolidate dalla riforma del 2012 

rinvio a A. Banchero, I livelli essenziali delle prestazioni 

sono diventati realtà? Considerazioni in materia 

di servizi sociali e sociosanitari, in base alla disciplina 

della legge 17 luglio 2020, n. 77, in Corti Supreme e 

salute, 2/2020, p. 398.

9 Sul passaggio dalla legge del 1968 sugli ospedali 

alla catena delle leggi di riforma sanitaria v. R. 

Balduzzi, La legge n. 419 del 1998 recante delega per 

la razionalizzazione del servizio sanitario nazionale: 

prime considerazioni d’insieme, in Sanità pubblica, 

1999, pp. 161 ss.; più di recente Id., Quasi un editoriale. 

Dopo 40 anni, verso una destrutturazione del 

Ssn?, in Corti Supreme e Salute, n. 3/2018, pp. 465 

ss.

10 Si v. comunque, per tutti, D. Servetti, Livelli essenziali, 

standard ospedalieri e riduzione dei posti letto: 

note a margine della sentenza della Corte costituzionale 

n. 231 del 2017, in Corti supreme e salute, n. 

1/2018, pp. 60 ss.

11 Sul punto si vedano gli interventi raccolti nel 

numero monografico della rivista Monitor (anno 

2015, n. 38).

12 V. sul punto, per una rassegna delle diverse opinioni, 

Aa.Vv., La nuova sanità territoriale, a cura 

di C. Bottari e C. De Angelis, Rimini, Maggioli, 

2016.

13 Non va infatti dimenticato che, mentre la riforma 

della medicina di famiglia è rimasta inattuata o 

attuata soltanto parzialmente o, peggio, nominalisticamente, 

a causa soprattutto, come si vedrà 

più oltre, della mancata adozione dei nuovi accordi 

collettivi nazionali per i medici di medicina 

generale e i pediatri di libera scelta, nel campo 

della cosiddetta specialistica convenzionata (ambulatoriale) 

abbiamo registrato il recepimento 

della riforma del 2012 in occasione del rinnovo 

del 2015.

14 Si veda, per un esempio particolarmente significativo, 

la scheda n. 8, preparata nel lavoro 

tecnico Stato-regioni in vista del nuovo Patto 

le infrastrutture sociali

per la salute 2019-2021: la scheda preconizza “il 

completamento del processo di riordino della 

medicina generale e della pediatria di libera scelta, 

favorendo l’integrazione con la specialistica 

ambulatoriale convenzionata interna e con tutte 

le figure professionali, compresa l’assistenza infermieristica 

di famiglia/comunità, per garantire 

la completa presa in carico integrata delle persone. 

Al fine di far fronte ai nuovi bisogni di salute 

derivanti dall’aumento delle patologie croniche e 

dei quadri complessi pluripatologici, Governo e 

Regioni convengono sulla necessità di dare piena 

attuazione ai modelli di riorganizzazione dei servizi 

territoriali (AFT e UCCP) assicurando una 

rete territoriale, multi-professionale e multidisciplinare 

integrata, con sede unica o con sedi diverse 

collegate funzionalmente di cui facciano parte 

medici di medicina generale, pediatri di libera 

scelta, specialisti ambulatoriali, biologi, psicologi, 

infermieri, fisioterapisti, etc., con il compito di 

effettuare una reale presa in carico del paziente, 

interagendo con le strutture ospedaliere attraverso 

percorsi diagnostico terapeutici assistenziali 

(PDTA) concordati e condivisi. A tal fine potranno 

essere di supporto anche gli strumenti innovativi 

collegati alle tecnologie dell’informazione e 

della comunicazione (ICT)”. Come si vede, la sintesi 

è impeccabile, non manca (quasi) nulla, c’è 

persino l’interazione con le strutture ospedaliere 

attraverso percorsi diagnostici concordati e condivisi. 

Peccato che di questa “reale presa in carico” 

ben poco sia (stato) effettivamente realizzato 

e che, anche in quei territori dove tale riorganizzazione 

è stata sostenuta e sperimentata, siamo 

ancora lontani da un’omogeneità infra-regionale 

anche soltanto tendenziale. Sul punto rinvio alla 

mia Prefazione, in Aa. Vv., La nuova sanità territoriale, 

cit., pp, 5 ss.

15 Così E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma dell’assistenza 

primaria, cit., p. 285.

16 Tra i tanti commenti recentissimi in tal senso, v. 

L. Richeldi, Noi medici e la battaglia improvvisa, in 

Vita e pensiero, 3/2020, p. 10; sull’imprevedibilità 

v. A. Pessina, La verità, le scienze e il convitato di 

pietra, ivi, pp. 14 ss.

17 Per un esempio di quanto affermato nel testo si 

v. il “Piano di proposte operative per la gestione sanitaria 

regionale della Fase 2 dell’emergenza epidemiologica 

da Covid-19 approvato dalla Cabina tecnica 

di regia di cui alla DGR 343/2020. Approvazione e 

conseguenti determinazioni”, allegato alla DGR n. 

748/2020 del 7 agosto 2020 della Giunta regionale 

della Regione Valle d’Aosta, in particolare il 

n. 4 e i relativi allegati, in applicazione dell’art. 2 

del d.-l. n. 34/2020 (conv. nella l. n. 77/2020). Il 

piano valdostano costituisce altresì, piuttosto che 

un elenco di cose da attuarsi da parte dei soggetti 

pubblici, una chiamata rivolta a tutti i singoli 

soggetti coinvolti nel sistema sanitario a fare, 

sino in fondo, ciascuno la propria parte. Come 

sempre, tuttavia, una cosa sono i Piani (il dire), 

altra cosa la loro attuazione (il fare)…

18 Per quanto concerne il numero dei posti letto di 

terapia intensiva (in strutture pubbliche e accreditate), 

è sufficiente consultare gli annuari statistici 

del SSN per rilevare che, tra il 1997 e 2017, 

esso è complessivamente aumentato, secondo un 

andamento che non ha mutato di segno a seguito 

dell’applicazione del d.m. 70/2015 e che risultava 

confermato (con circa 5100 posti) quando, nei 

primi giorni di marzo 2020, è stato avviato il piano 

di potenziamento che avrebbe portato quasi a 

raddoppiarli nel giro di alcune settimane (erano 

4996 nel 2017, anno di riferimento dell’ultimo annuario 

disponibile, pubblicato nel 2019).

19 Sembra ancora tributario di un’eccessiva confidenza 

in tale mito il recente Rapporto del Censis 

su come viene fronteggiata la crisi: cfr. Fondazione 

Censis, Stress test Italia. I soggetti dell’Italia che 

c’è e il loro fronteggiamento della crisi, Roma, 2020, 

pp. 8 ss. (anche in tema di personale il Rapporto 

presenta talune imprecisioni; per es. il c.d. blocco 

del turn-over non è una misura generale, ma 

riferita esclusivamente alle regioni in piano di 

rientro).

20 Per usare il lessico di una recente riflessione sociologica: 

G. Balduzzi, Territori non finiti. Spazio, 

luogo e società dalla globalizzazione alla pandemia, 

paper, novembre 2020 (in corso di pubbl.).

le infrastrutture sociali